空气也能“杀人”？9岁女童死于污染

16日，英国一名验尸官判定，空气污染对9岁伦敦女童埃拉基西-德布拉的死亡“起到了实质性的作用”。这是英国首例被判定由空气污染导致哮喘病身亡的案例。埃拉生前所在社区空气中的颗粒物水平高于世界卫生组织的标准，二氧化氮排放量也超过了法定上限，她在经历了三年严重哮喘反复发作后，于2013年去世。

目前世界范围内过敏性疾病的发病率呈明显上升趋势。据世界卫生组织估计全球至少有6亿人患有过敏性鼻炎，其中2亿人同时合并哮喘。全球哮喘年病死率约18万人。2010年美国哮喘患者数约为2570万，现患率为8.4%，较2001年上升15.1%，其中0～17岁儿童约占27.2%。中国城市儿童哮喘患病率20年对比研究显示2010年14岁以下儿童哮喘总患病率较10年前、20年前分别上升了43.4%、147.9%。

当前我国空气污染不容乐观，儿童哮喘和过敏性疾病的发病率明显增加;加之我国空气质量难以在短期内得到彻底改善，空气污染物成分十分复杂，主要毒性成分对儿童哮喘的影响及其作用机制均未明了，因此加强我国空气污染对儿童哮喘影响的研究是十分重要的。空气质量普遍下降严重威胁人们身体健康，其对过敏性疾病的影响受到大家的广泛关注。

六大机制!空气污染如何“杀人”?

哮喘是儿童期常见的慢性呼吸道疾病，主要表现为各种呼吸道症状，如喘息、呼吸急促和咳嗽。哮喘的组成部分是炎性细胞和各种细胞的结构细胞，主要包括嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、气道上皮细胞等，发生频率较高的时段是夜晚和凌晨。在过去几年里，儿童和成人哮喘的发病率和死亡率持续增加，每10年增加20%～50%。

空气污染物在儿童哮喘的起病、急性加重、肺功能损伤、免疫失衡等方面均扮演着重要角色，通过不同方式与途径参与儿童哮喘疾病的进展。

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增加儿童喘息和哮喘的发病风险

大量国内外研究表明孕期和生命早期污染物暴露增加儿童喘息与哮喘的发病风险，但对于特定污染物的作用、暴露水平与哮喘发病之间的量效关系等问题目前尚无定论。

荷兰前瞻性队列研究表明孕期母亲持续吸烟增加子代早期一过性喘息(3岁前喘息)、早期起病的持续性喘息(3岁前起病喘息并持续至3岁后)和哮喘的发病风险。在我国6城市开展的儿童家庭环境与健康的大型横断面调查研究也有类似的发现：长期暴露于空气污染，增加学龄前儿童哮喘和过敏性症状的风险。另外，还发现与城市儿童相比，因为室内燃烧、污染防护措施不到位、医疗资源不足等原因，居住在郊区或农村地区的儿童暴露风险更高。

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导致哮喘急性发作，增加急诊就医与住院率

暴露于一定浓度的室外和(或)室内污染物可导致哮喘急性加重，增加哮喘相关的急诊就医与住院。但暴露与发作之间存在一定的时间延迟(滞后效应)，并不是即刻发生。

在欧洲10个城市的调查研究发现，14%儿童哮喘发病和15%哮喘急性加重是因为暴露于道路相关的交通污染。儿童哮喘及过敏性疾病国际间第Ⅲ阶段调查研究在全球多个国家纳入51万儿童和青少年，发现自我报告哮喘症状与卡车交通污染之间存在量效关系。对哮喘儿童住院情况的回顾性分析发现，污染物暴露增加儿童哮喘住院率。

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损伤哮喘儿童肺功能

儿童处于生长发育期，是对室内外空气污染较为敏感的人群。空气污染物可降低儿童肺功能指标，但其损伤机制仍需进一步开展相关基础研究。对于学龄期儿童而言，学校是儿童的重要活动场所，教室内的空气污染对儿童健康的影响同样值得关注。城市内校区哮喘儿童研究在37个学校纳入296例哮喘患儿，发现当二氧化氮浓度>8 ppb时，二氧化氮浓度水平和气道阻塞显著相关。另有研究表明尽管有许多家长避免在家中或孩子面前吸烟，但儿童仍会暴露于低水平的烟草烟雾中，且这种暴露可明显降低儿童肺功能。

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免疫反应失衡

经典理论认为Th1/Th2细胞失衡是哮喘发病的关键机制。但近些年来已证实Th17细胞和调节性T细胞及其代表性细胞因子IL-17、IL.10等与哮喘发病也明显相关。空气污染物可增强气道中Th17炎症应答，增加炎性介质表达。

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与吸入过敏原相互作用，增强过敏原致敏性

空气污染可增强气道上皮的通透性，增加气道上皮和过敏原接触的机会，从而增强呼吸系统对过敏原的敏感性。研究发现柴油机排放的颗粒物可促进特应性个体出现新致敏，并加重过敏性炎症，增加致敏抗体的产生。另外，室外空气污染物可增加哮喘患者致敏的风险和对吸入性过敏原的反应性。

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降低糖皮质激素治疗的反应性

糖皮质激素是目前支气管哮喘治疗的一线抗炎药物，空气污染暴露影响哮喘患者气道炎症类型，降低对吸入糖皮质激素治疗的反应性。在成人研究中发现，成人吸烟可使吸入糖皮质激素治疗反应性降低。目前在儿童中的相关研究仍较少。

损伤有别!肥胖患儿尤需警惕

空气污染对哮喘患儿的损伤程度还因年龄、性别、肥胖、致敏状态、心理压力以及抗氧化物质补充、防护措施、季节不同等存在差异。

一般认为，年幼儿童较成人更易受空气污染物的损伤，0～14岁儿童比15~65岁成人暴露于空气污染物人院的相对危险度更高。其原因与正在发育的肺受损、代谢通路不成熟、过快通气、户外活动时间较长和儿童更易张口呼吸从而减少了鼻黏膜的过滤作用有关。但是哮喘患儿最易受影响的儿童年龄、理想的空气质量标准和个体化的干预措施等问题目前仍不清楚。超重/肥胖哮喘儿童更易受空气污染物的损伤。另外，季节不同也会造成空气污染对儿童哮喘有不同影响，温暖季节空气污染对儿童哮喘影响的效应值高于寒冷季节。

注重治疗!四类药物知多少?

儿童哮喘的治疗应引起家长和社会的关注，治疗的关键是让孩子远离危险因素，并根据医生制定的治疗计划对他们进行治疗。除此之外，家长和儿童还需要多多关注哮喘病的进展，了解一些相关知识，做好防护措施。

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糖皮质激素

全球哮喘预防倡议建议将糖皮质激素作为儿童控制哮喘症状和降低未来发作风险的主要治疗选择，但是糖皮质激素也存在一定的副作用，比如会减慢儿童的生长速度，对成人生长的影响以及下丘脑-垂体-肾上腺的延迟。大多数的家长都存在着一定的顾虑，比如担心会对孩子的生长产生影响，因此他们无法遵循日常使用的糖皮质激素，这样会使急性哮喘发作的风险增加。

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β2受体激动剂

通常用作儿科常用的口服或肠胃外选择性β2受体激动剂是丙卡特罗和妥洛特罗。短效吸入激动剂β2(SABA)是最有效且临床上使用频率最高的支气管扩张剂，用于缓解症状，包括沙丁胺醇和特布他林，任何年龄的儿童都可以通过其进行治疗，但是一般情况下需要进行管理。长效β2受体激动剂(LABA)主要与5岁以上儿童的对照治疗联合使用，但仍无法完全控制中等剂量的ICS。近年来，越来越多的哮喘患者使用糖皮质激素和β2受体激动剂联合用药进行维持和缓解，这比使用糖皮质激素的儿童在减少哮喘恶化的频率和延长恶化时间方面更为优越。

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白三烯受体拮抗剂

白三烯受体拮抗剂通过竞争性结合白三烯受体来阻断半胱氨酰白三烯的生物学作用，在儿童哮喘的治疗中起重要作用。2016年《中国儿童支气管哮喘诊断和预防指南2016》表明，白三烯受体拮抗剂特别适合不能使用或不愿使用糖皮质激素，或患有过敏性鼻炎哮喘的儿童。

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单克隆抗体

奥马珠单抗是美国食品和药物管理局批准用于治疗哮喘的第一种抗免疫球蛋白单克隆抗体，其降低游离免疫球蛋白水平并抑制免疫球蛋白与特异性受体的结合，从而抑制炎症介质，释放并减少抗原呈递。美泊利单抗是一种针对白细胞介素-5(IL-5)靶标的单克隆抗体，用于通过减少嗜酸性粒细胞的数量，来达到阻断信号分子和减少炎症来治疗哮喘的目的。

通过对哮喘发病机制的不断研究，越来越多的新细胞通路逐渐开放，并出现了针对单克隆抗体的药物。细胞因子将促进儿童哮喘的治疗。

呵护花朵!政府、家长需齐力

近些年来，通过我国政府和社会公众的不断努力，我国空气污染的治理已初见成效，空气质量得到一定的提高，人们的健康得到保障。但是由于我国空气污染成份复杂，治理较为困难，仍需进一步努力。

控制室内外环境因素是哮喘管理的重要组成部分。为减少空气污染相关哮喘发生和加重，政府应加强对空气污染的监测，在严重空气污染时段发布预警信息，采取强有力的整改措施从源头上控制排污。

哮喘控制是长期用药治疗和管理的过程，但是儿童自我管理意识和行为能力较低，需要在其照顾者的参与和协助下完成，家长对疾病的认知不足会影响患儿治疗依从性，最终造成哮喘控制不佳。因此，在儿童哮喘管理过程中，通过家庭教育提升家长对哮喘的认知水平，提高对儿童哮喘的认知，甚至为特定人群提供必要的相关帮助是药物治疗以外防治儿童哮喘的一项重要干预措施。

小结

综上所述，哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，其发生与发展是由遗传因素与环境因素相互作用的结果，空气中各种污染物通过氧化应激和免疫失衡等机制参与哮喘病理生理的各个环节。社会各界应齐心协力，拒绝空气污染，呵护祖国花朵。

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